Mirada a los Privilegios en la Sanidad
EEUU: Cómo el interés propio perpetúa el statu quo dentro de un sistema médico bárbaro, injusto y estúpido
Sanguijuelas
Mirada a los Privilegios en la Sanidad
Por: David Roberts
Mientras trabajaba en este post, el director general de United Healthcare fue asesinado a tiros en Manhattan, probablemente por alguien que se vio personal y gravemente afectado por la denegación de cobertura de seguro por parte de United.
Cualquier simpatía por la víctima y su familia quedó subsumida bajo una oleada de rabia contra United Healthcare, rabia contra las compañías de seguros con ánimo de lucro y rabia contra el sistema sanitario estadounidense. La ira era tan intensa que eran frecuentes las expresiones en línea de regocijo por el asesinato de un hombre. (1)
Al final del post de la semana pasada prometí describir con transparencia lo que supone tener una asistencia sanitaria privilegiada, en contraste con lo que experimenta la mayoría de los estadounidenses. Aunque no pretendo enardecer el discurso, tengo la intención de cumplir mi promesa.
Cuando se tiene una asistencia sanitaria privilegiada, es fácil apartar la vista de los importantes defectos de nuestro sistema sanitario que la mayoría de los estadounidenses tienen que soportar.
Además, si temes que un cambio fundamental en el sistema pueda poner en peligro la calidad de tu propia asistencia (o aumentar tus impuestos o perjudicar el valor de tus inversiones en el sistema sanitario con ánimo de lucro), tu propio interés puede llevarte a oponerte al cambio aunque ello signifique oponerte a lo que es justo y moral.
Existe un claro solapamiento entre quienes disfrutan de una asistencia sanitaria privilegiada y quienes influyen y deciden los límites del debate sobre lo que podría ser un sistema sanitario diferente y más justo.
Por eso creo que es importante contar la historia personal que sigue.
Descartar lo peor
Hace exactamente tres años, en la memorable fecha del 7 de diciembre de 2021, estaba con mi esposa Debbie en el aeropuerto rumbo a Palm Beach cuando su meñique izquierdo se entumeció de repente. Cuando llegamos al hotel, su pie derecho se entumeció de repente. Junto con el entumecimiento vino el dolor.
El entumecimiento en ambos lados da miedo. La causa podría ser una enfermedad cerebral. Teníamos que investigar inmediatamente para nuestra tranquilidad.
Nos alojábamos en el gran hotel The Breakers, escenario a principios de año de un post desenfadado sobre una pelea de hace décadas: Una pelea revela las líneas de falla de nuestro matrimonio.
Cuando surge una emergencia, alojarse en un hotel como The Breakers tiene sus ventajas. El hotel tenía un excelente médico conserje de marcación rápida. Conseguimos una cita inmediata. El médico administró a Debbie un tratamiento analgésico y organizó una serie de resonancias magnéticas para comprobar las causas más temibles. Pagamos de nuestro bolsillo las visitas y las pruebas.
Esperamos los resultados con tremenda ansiedad y nos sentimos aliviados cuando las pruebas descartaron las enfermedades más graves. Sin embargo, Debbie sentía un gran malestar y dolor. Dijo, con cierta seriedad, que quería que le amputaran el meñique.
Cuando volvimos a Nueva York, me puse en contacto con el Decano de la Facultad de Medicina del hospital que utilizamos para saber a quién debía ver Debbie. El decano nos citó con el neurólogo más veterano del hospital, el «Dr. Elio», un genio del diagnóstico, según nos dijeron. Nos vio antes de irse de vacaciones a Hawai y realizó intensas (y dolorosas) pruebas para evaluar el estado de los nervios de Debbie.
El Dr. Elio se quedó perplejo ante los resultados iniciales de las pruebas, pero estaba decidido a dar con un diagnóstico.
Gran acceso, pero sin cura
Tenemos un seguro relativamente sólido (a mi disposición como socio jubilado de mi empresa) que nos cuesta unos 30.000 $ al año en primas. Pero los médicos a los que acudimos suelen cobrarnos de su bolsillo y luego nos devuelven un porcentaje del coste.
Son los médicos con mejor reputación que pueden tener prósperas consultas privadas de pago, porque en Manhattan hay mucha gente que puede permitirse pagar de su bolsillo. Una revisión anual nos cuesta unos mil quinientos dólares, no tiene prisas y dura lo necesario, normalmente una hora. Las visitas de Debbie al neurólogo cuestan unos tres mil dólares.
Los mejores médicos suelen tener gran influencia en varios aspectos. En cuestión de horas, a veces pueden conseguir que sus pacientes vayan a ver a un especialista (a menudo estos médicos están en el mismo edificio o al otro lado de la calle: la ubicación es importante). En beneficio de sus pacientes, el Dr. Elio era conocido como el «terror» del departamento de radiología. Decirle que no a una cita con un paciente no era una opción. Eso forma parte de lo que pagas.
En el verano de 2022, Debbie me llamó llorando. De repente se le había entumecido el resto de la mano izquierda. Tenía miedo de quedar incapacitada. Que no podría ayudar a nuestra hija a cuidar de nuestro primer nieto, que nacería ese mismo año.
En la primavera de 2023, los síntomas de Debbie no habían remitido. Desde su visita inicial al Dr. Elio, Debbie se había sometido a numerosas pruebas diagnósticas de los nervios, diversas intervenciones farmacéuticas, una docena de resonancias magnéticas y una operación del brazo. El Dr. Elio estaba más que desconcertado, estaba derrotado.
Le dijo a Debbie: «No puedo hacer nada más».
Naomi y la visita al maratón
Debbie y yo queríamos una segunda opinión. Recibió una firme recomendación de un médico de confianza para que visitara a otra neuróloga llamada Naomi. Debbie decidió presentar su caso como una pizarra en blanco para que Naomi no se viera influida por los resultados de las pruebas anteriores. Una estrategia brillante.
En aquella primera visita, Naomi pasó cuatro horas haciendo pruebas y hablando con Debbie. En combinación con un análisis de sangre en el que se identificó un raro marcador, las pruebas de Naomi confirmaron el diagnóstico de una enfermedad autoinmune muy rara llamada MADSAM, que consiste en un adelgazamiento de las vainas que rodean los nervios.
El tratamiento estándar de la MADSAM consiste en someterse a infusiones de inmunoglobulina. El coste de pago privado es de unos 10.000 $ por infusión. Naomi nos dijo que conseguiríamos la aprobación del seguro, pero que primero tendríamos que hacer un baile con nuestra compañía de seguros, a pesar de que el diagnóstico de Debbie era «de manual».
El baile con la compañía de seguros fue exactamente como Naomi predijo. Una denegación del seguro seguida de la insistencia persistente del «tirano» del seguro en la consulta de Naomi, seguida de una consulta entre Naomi y el médico del seguro, seguida de la aprobación. La experiencia en conseguir la aprobación del seguro es otra habilidad por la que hay que pagar.
La buena noticia es que, tras un año de tratamientos, los síntomas de Debbie han mejorado. El mecanismo de administración inicial provocaba en Debbie reacciones alérgicas graves, por lo que Naomi cambió la administración intravenosa por inyecciones autoadministradas (subcutáneas), una forma relativamente nueva de administrar la inmunoglobulina que Naomi conocía.
Ahora creemos que vamos por buen camino para controlar y revertir la enfermedad autoinmunitaria de Debbie.
La riqueza no evita el dolor y la frustración de enfermar, sobre todo cuando no conoces la causa. Tampoco te libera de la necesidad de tomar tus propias decisiones sanitarias. En retrospectiva, deberíamos haber dejado antes al Dr. Elio.
Pero la riqueza y el acceso a la sanidad pueden mejorar significativamente tus posibilidades de obtener un resultado mejor. A nosotros nos ocurrió así.
Algunas observaciones sobre la sanidad estadounidense
1) Somos el único país rico que no proporciona asistencia sanitaria como un derecho a todos sus ciudadanos.
2) Gastamos aproximadamente un 50% más per cápita en asistencia sanitaria que los países de nuestro entorno y tenemos peores resultados sanitarios, incluida una esperanza de vida muy inferior. El gráfico siguiente procede de una comparación reciente y exhaustiva del Commonwealth Fund de los sistemas sanitarios de diez países ricos. Estados Unidos ocupa el último lugar en acceso, eficiencia administrativa, equidad sanitaria y resultados sanitarios.
3) Como ejemplo, las tasas de mortalidad materna estadounidenses son absoluta y relativamente terribles y étnicamente desiguales. Por ejemplo, nuestra tasa de mortalidad materna es cuatro veces peor que la del Reino Unido y, en el caso de las estadounidenses de raza negra, casi diez veces peor. (2)
4) El 1% más rico de los estadounidenses tiene una esperanza de vida quince años mayor que el 1% más pobre. La misma estadística es de diez años para las mujeres. Fuente: Informe del NIH realizado por Raj Chetty. (3)
5) Aunque la mayoría de la población de Estados Unidos está asegurada, su seguro suele conllevar primas costosas, importantes franquicias, copagos, complejidad y dificultades periódicas para obtener la aprobación del seguro.
Tras el asesinato de esta semana, se informó ampliamente de que United Healthcare es el líder en denegación de cobertura de seguros, con casi una de cada tres solicitudes.
Alrededor del 40% de los estadounidenses en edad laboral declararon haber omitido o retrasado la asistencia sanitaria necesaria en el último año porque no podían permitírsela. (4)
Sólo en Estados Unidos podríamos esperar leer un artículo titulado «GoFundMe se ha convertido en una utilidad sanitaria».
Kirsten Powers y su post viral
Cuando leí por primera vez a Kirsten Powers en su post viral La forma en que vivimos en Estados Unidos no es normal, me enfadé. Obviamente, estaba celoso de que otra ensayista de Substack hubiera dado en el clavo de lo que tantos pensaban. Además, a Kirsten se le ocurrió el titular perfecto para describir por qué había decidido mudarse a Italia.
Y lo que es más importante, su ensayo amenazaba mi creencia de que, aunque Estados Unidos tuviera problemas, seguíamos teniendo una forma superior de organizar nuestra economía. Y, personalmente, me preguntaba si el modo de vida estadounidense del que yo disfrutaba formaba parte del problema que Kirsten esbozaba.
Tengo una deuda de gratitud con Kirsten porque realmente me abrió los ojos sobre la sanidad estadounidense en comparación con otros países ricos. Sigue haciéndolo cuando escribe sobre su traslado a Italia. En su último post cuenta que pudo conseguir un excelente seguro médico en Apulia (Italia) por una prima anual de 1.000 dólares.
Parte del problema
La verdad es que yo he sido parte del problema, no tanto por la asistencia sanitaria que recibo, sino por mi actitud. Cuando oí «Medicare para todos» o «Medicina socializada» o «Seguro nacional de enfermedad», mi reacción instintiva e irracional fue pensar que me quitarían mi asistencia sanitaria privilegiada.
Ahora pienso que mi reacción fue equivocada e indigna. Pero si esa misma reacción la tiene la mayoría de los ricos y poderosos, entonces ésa es una razón importante por la que persiste el statu quo.
No pretendo conocer la solución correcta. Pero reconozco que nuestro sistema sanitario es un problema que como país debemos solucionar.
Y sé que en algún momento del futuro, la forma en que gestionamos la asistencia sanitaria en Estados Unidos hoy en día se considerará bárbara, injusta y estúpida.
Sobre David Roberts y su Newsletter
David Roberts hizo una carrera de 40 años en finanzas que preservó su riqueza generacional. Lucha con el enigma moral y los aspectos prácticos de la riqueza y considera cuáles son sus responsabilidades para con su familia y su comunidad.
Su newsletter, Sparks From Culture, es recomendada por más de 100 escritores de Substack, incluyendo M.E. Rothwell, John Halbrooks, Jay Adler, Mary Tabor, Eleanor Anstruther, and Martha Nichols. Todos los ingresos de la suscripción de pago del boletín serán donados por David a la Fundación Robin Hood, una organización líder en la lucha contra la pobreza en la ciudad de Nueva York. Robin Hood lleva treinta años realizando una labor innovadora y de gran impacto, ayudando a cientos de organizaciones sin ánimo de lucro tanto con financiación como con asesoramiento.
Agradecemos a David su colaboración en la traducción y difusión de este artículo, cuyo original se encuentra en:
Notas:
1- Ver el excelente ensayo de Deborah Copaken titulado Asesinato en el Hilton.
2- Del Fondo de la Commonwealth, cortesía del post de Adam Tooze titulado La vergüenza de la mortalidad materna en EE.UU.
3- No he podido encontrar datos comparables por países sobre el 1% más rico y el más pobre. Este informe del Reino Unido, sin embargo, examina la disparidad en la esperanza de vida dentro de los países entre las zonas geográficas del 10% más pobre y el 10% más pobre de ese país, una aproximación al estatus socioeconómico relativo. Utilizando ese método, Estados Unidos tiene una disparidad en la esperanza de vida significativamente mayor que el Reino Unido, Italia, Holanda y Francia.
4- El gráfico siguiente procede de la Encuesta de Asequibilidad 2023 del Fondo de la Commonwealth.
En los países con una sanidad nacional bien diseñada, el seguro médico no es un centro de beneficios, sino que sólo se le permite un margen muy pequeño. En Estados Unidos, principalmente desde que se aprobó el Obamacare, pero también antes, las aseguradoras sanitarias se han convertido en bonanzas de beneficios. ¿Por qué los directores generales de las aseguradoras, que no son proveedores de sanidad sino intermediarios, ganan 100 millones de dólares al año? Medicare para todos podría ser un paso hacia la solución de este problema. O algo semejante.
Gracias por escribir esto. Necesita el país, en este aspecto, y no es el único, un cambio: es inviable para la mayoría de los estadounidenses y para los que quieren seguir este sistema.
El doctor al que me refería antes es cirujano y muchos de los casos que ve son de trabajadores con bajos ingresos que no podían permitirse una atención primaria o preventiva y luego tienen que amputarles miembros. Me contaba también que su tio fue médico de urgencias durante 35 años y le horrorizaba tener que recetar a menudo cuidados o medicamentos a pacientes sin saber si podían permitírselos.
Algunos estadounidenses están muy contentos con la atención que han recibido en el sistema público europeo (y eso que ahora son peores que en 2006); incluso si vas a hospitales privados, los precios están claramente expuestos en la recepción, en muchos casos. Me parece una completa locura que los estadounidenses tengan que ir a recibir tratamiento y a menudo no sepan cuánto van a pagar por adelantado (también lo he visto en algún país latinoamericano).
No creo que la solución se solucione con Trump, más bien al contrario.